Hình ảnh Học Trong Chẩn đoán đột Quị

Nhiệm vụ của bác sĩ hình ảnh học thần kinh trong đột quị là cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng các thông tin về hình thái của tổn thương, các thông tin về chức năng của não (nếu có thể), cũng như các thông tin về tình trạng các mạch máu não. Bác sĩ hình ảnh học còn phải cho biết rằng hiện tại bệnh nhân có các bệnh lý mạch máu đi kèm, tổn thương hiện tại là thiếu máu hay xuất huyết.

Với sự tiến bộ trong điều trị ly giải huyết khối giúp hồi phục chức năng thần kinh trong giai đoạn đầu của thiếu máu não, đã làm thay đổi vai trò của hình ảnh. Công việc chẩn đoán hình ảnh học trong đột quị không đơn giản chỉ dừng lại ở việc phân biệt thiếu máu não và xuất huyết não, mà giờ đây chúng ta phải chẩn đoán xác định thiếu máu não trong những giờ đầu nhằm phục vụ cho việc điều trị đạt hiệu quả cao nhất. Cũng như nhanh chóng nhận ra vùng nhu mô não có “nguy cơ” (“at risk”), vùng tổn thương không có khả năng phục hồi.

Do vậy các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học giờ đây có mặt trong quá trình cấp cứu bệnh nhận đột quị, ngăn ngừa các tổn thương não không hồi phục, giảm thiểu số bệnh nhân tổn thương gây mất các chức năng. Các nhà hình ảnh học thần kinh phải sử dụng một cách tốt nhất các phương tiện chẩn đoán và điều trị một cách hiệu quả nhất, bao gồm các phương tiện xâm lấn và không xâm lấn.

Angiography trở thành phương tiện được dùng rộng rãi nhất ngày nay, dùng để đánh giá trực tiếp hệ thống mạch máu não. Một số phương tiện ít xâm lấn hơn đó là CT, siêu âm và chụp cộng hưởng từ, bao gồm cả qui ước (hình ảnh học hình thái cơ bản và angiography) và chức năng (spectroscopy, diffusion, perfusion). SPECT và PET cùng cho phép khảo sát tình trạng dòng máu, cũng như hoạt động chuyển hóa. Tuy nhiên các phương tiện này không sử dụng thường xuyên, và chúng phải cần các chất đánh dấu hình ảnh.

Trong cấp cứu, phương tiện chẩn đoán sọ não được lựa chọn đầu tiên là CT vì lý do không xâm lấn, trên thực tế phương tiện này có mặt ở nhiều nơi nên việc sử dụng cũng thuận lợi, thời gian thực hiện và chi phí tương đối thấp. CT phân biệt xuất huyết não và thiếu máu não là một yếu có vai trò quan trọng trong tiên lượng và điều trị. Nếu CT cho kết quả âm tính với đột quị hay có sự không phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng, MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được đề nghị tiếp theo vì nó cho những thông tin tốt hơn nhưng lại không gây xâm lấn.

Đột quị xuất huyết (Haemorrhagic Stroke)

CT là phương tiện chẩn đoán hữu ích trong phân tích xuất huyết não. Trong xuất huyết nội sọ hình ảnh CT sẽ cho ta thấy nhanh chóng tổn thương do máu có mật độ cao hơn nhu mô não. Tuy nhiên cần biết rằng MRI cho những thông tin đầy đủ hơn trong một tình trạng xuất huyết. Trong xuất huyết não cấp có xuất hiện oxyhaemoglobin, đây là một chất có đặc tính không thuận từ (no paramagnetic) nên khá giống với nước, hầu như không thể phân biệt được với vùng nhu mô não thiếu máu. Trong xuất huyết não bán cấp, oxyhaemoglobin trong máu xuất huyết đã chuyển thành deoxyhaemoglobin, sau đó vào trong tế bào, chuyển hóa thành metahaemoglobin ngoại bào. Đây là những chất có đặc tính thuận từ và/hay có đặc tính nhạy từ tính và do vậy chúng có thể có số lần nghĩ (able to influence relaxation times) và thay đổi tín hiệu trên MR theo những cách có thể dự đoán trước được.

Ngày nay với sự phát triển của MRI về độ mạnh của từ trường, thời gian thực hiện cũng như cung cấp những hình ảnh liên tục đã giúp tăng độ nhạy của MRI đối với các chất nhạy từ tính khác nhau (ví dụ như echo planar imaging: EPI), từ đó cho chúng ta những hình ảnh rõ ràng hơn nhiều trong cả những trường hợp vùng xuất huyết nhỏ. Cũng bởi khả năng của MRI trong việc phân biệt giữa thiếu máu và xuất huyết, trong tương lai MRI có thể sẽ thay thế CT trong thực hành lâm sàng đột quị. Tuy nhiên khả năng thay thế này không nằm ở tương lai gần vì những hạn chế của MRI về mức độ phổ biến cũng như chi phí thực hiện. CT vẫn là phương tiện chẩn đoán lựa chọn hàng đầu. Chụp mạch máu cấp cứu hiện giới hạn trong những trường hợp xuất huyết dưới nhện cần tìm kiếm bệnh lý gây đột quị như phình mạch hay dị dạng mạch máu.

Thiếu máu não (Ischaemic Stroke)

CT cho thấy rằng nó không có khả năng chúng minh được sự xuất hiện những thay đổi của thiếu máu não không xuất huyết trong những giờ đầu có triệu chứng đột quị trên lâm sàng. Giai đoạn sau đó, với người có kinh nghiệm, ta có thể nhận thấy những dấu hiệu gián tiếp của tổn thương thiếu máu mô liên quan với lower attenuation brain tissue, là hậu quả của phù độc tế bào, tăng đậm độ các động mạch lớn (động mạch não giữa, động mạch nền) do thuyên tắc, huyết khối mạch máu.

Mặc dù MRI với xung T2 đặc biệt nhạy với những thay đổi của nước trong các mô, rất tốt để phát hiện hiện tượng phù, nhưng nó vẫn thường cho kết quả âm tính trong giai đoạn đầu của tổn thương đột quị tối cấp (1 – 6 giờ đầu). nguyên nhân là do chỉ có khoảng 3% thể tích nước nội bào là ở dạng tự do, đây chính là thành phần chính yếu làm thay đổi cường độ tín hiệu trên MRI giúp chứng minh tình trạng phù độc tế bào.

MR diffusion có khả năng nhận thấy được tổn thương thiếu máu não tối cấp trong một vài mức độ nhất định. Tuy vậy xung diffusion không thể giúp phân biệt vùng nhu mô não tổn thương có khả năng hồi phục hay không, để từ đó xem xét việc điều trị tái lưu thông mạch máu (recanalization) sẽ có lợi cho bệnh nhân hay không.

Khắc phục điểm yếu này, người ta sử dụng MR perfusion. MR perfusion cho phép đánh giá sự khác biệt giữa mức độ khuếch tán và sự tưới máu mô. Nếu nhận thấy rằng vùng tổn thương có mức độ khuếch tán máu vào mô giảm nhưng lại cho thấy tình trạng tưới máu mô còn tốt, đây chính là bằng chứng cho thấy mô não đó sẽ có lợi nếu được điều trị tái lưu thông mạch máu não (còn gọi là vùng thiếu máu penumbra).

MR spectroscopy cung cấp nhiều thông tin hơn về khả năng sống của mô não thiếu máu, hiện tại việc thực hiện MR spectroscopy còn bị hạn chế trong cấp cứu vì thời gian thực hiện lâu.

Đứng trước một quyết định có hay không sử dụng tiêu huyết khối, cần xác định chính xác rằng tổn thương gây ra bởi tình trạng tắc mạch. MR angiography hay CT angiography là cần thiết phải thực trong giai đoạn cấp tính. MR angiography cho phép đánh giá giải phẫu học hệ mạch máu vùng nền sọ, các thành phần của vòng động mạch Willis khi có thiếu máu não sẽ ghi nhận được tình trạng tổn thương các mạch máu chi phối vùng nhu mô não đó. Khi phát hiện có tình trạng thuyên tắc các mạch máu lớn, chúng ta nên khảo sát rộng đến các mạch máu vùng cổ và cả cung động mạch chủ, sau đó khảo sát hệ mạch máu có sử dụng gadolium đường tĩnh mạch. Những kỹ thuật này cũng có thể sử dụng trong theo dõi điều trị, theo dõi diễn tiến quá trình từ hẹp đến gây tắc mạch để có hướng điều trị đặc hiệu.

So với chụp mạch máu kỹ thuật số thì cộng hưởng từ vẫn còn nhiều giới hạn về thời gian và độ phân giải hình ảnh ghi nhận được. Tuy vậy do đặc tính không xâm lấn của phương pháp này mà hiện tại MRI vẫn là lựa chọn hàng đầu khi lâm sàng nghi ngờ bệnh lý viêm mạch máu, bóc tách hay thuyên tắc mạch, cũng như khi nghi ngờ có huyết khối xoang tĩnh mạch não hay hệ tĩnh mạch vùng vỏ não.

Một vài tác giả khuyến cáo nên dùng CT mạch máu vì nó cho phép thấy tình trạng vôi xơ vữa thành động mạch gây hẹp lòng. Tuy nhiên việc phải sử dụng chất tương phản trong CT mạch máu (với liều tương đối cao khoảng 100 đến 200ml) bị giới hạn do nó có chống chỉ định tương đối trong các trường hợp thiếu máu não nghi ngờ có tổn thương hàng rào máu – não. Trong những trường hợp tổn thương này, cần cân nhắc đến nguy cơ xuất hiện phản ứng phụ do chất tương phản thoát mạch ra nhu mô não đã bị tổn thương trước đó do thiếu máu. Khi đó MR angiography được ưa dùng hơn vì nó yêu cầu dùng lượng ít gadolium cũng như do đặc tính ít gây tổn thương của chất này.

Kết luận:

Hiện nay hình ảnh học thần kinh ngày càng đóng vai trò quan trọng để xác định, đánh giá tổn thương não. Riêng đối với tổn thương do đột quị, ta cần chọn lựa những phương pháp cho phép xác định nhanh chóng tổn thương trong vài giờ đầu xảy ra đột quị. Protocol cho một trường hợp nghi ngờ đột quị là:

1. CT.
2. MRI (nếu có thể) nhằm cho xác định lại chẩn đoán trên lâm sàng cũng như loại trừ các tổn trừ giai đoạn cấp tính của các bệnh lý não không do thiếu máu.
3. MRI diffusion đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương thiếu máu.
4. MRI perfusion đánh giá khả năng hồi phục của mô não.
5. MR angiography: xác định tổn thương lòng mạch máu, cần thiết khi đưa ra quyết định có điều trị ly giải huyết khối hay không.

Bằng protocol trên chúng ta có thể chẩn đoán chính xác trong vòng từ 45 – 60 phút thông tin về hình thái học, sinh lý bệnh tổn thương thiếu máu, cũng như cung cấp những dự kiện cần thiết cho tiên lượng tình trạng bệnh.

Cần nói thêm, kết quả trên còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: trang thiết bị, thời gian nhập viện của bệnh nhân là sớm hay ở giai đoạn trễ, sự hợp tác của bệnh nhân và thân nhân, kỹ năng trình độ, kinh nghiệm của các bác sĩ.

Trong bất cứ trường hợp nào CT luôn cần thiết, nếu CT cho kết quả âm tính thì MRI và MR angiography nên được thực hiện tiếp sau đó.

(Theo http://mediclass3.info)

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s


%d bloggers like this: